25 Haziran 1978

Sayın Bay Örsan Öymen,

Politika Kazanı yazılarınızı günü gününe keyifle izleyen okuyucularınızdanım. Aynı sütunda 24 Haziran 1978 cumartesi günü tam gün ile ilgili yazınızı okuyunca biraz durakladım. Konuya yaklaşımınız bence yanlış bir açıdan ve ilk bakışta haklı imişsiniz gibi görülen noktalar sağlık meselesinin yüzeysel dertleri iyi niyetinizden emin olduğum için bazı bilgilerin size eksik verildiği kanısındayım, Bu nedenle sağlık konusundaki önemli temel sorunlardan birkaçını iletmeyi bir okuyucu görevi saydım.

1. Ülkemizde 3-5 büyük kent ile kırsal bölgeler arasındaki uçurum sağlık sorunlarında da iki bölgedeki sorunların çok farklı olmasına yol açmıştır. Kırsal bölgelerde sağlık hizmetinin çok eksik olduğu bir gerçektir. Bu bölgelere hekim sağlamak için çıkacak yasada cazip yüksek ücret öngörülmektedir ki bu konuda ilk tedbir olarak esasen yapılabilecek başka bir şey yoktur. Yalnız bu noktada çağdaş tıptan söz etmek isterim. Tıp son 20 yıldaki aşamalarıyla çok büyük değişikliğe uğramıştır. Şöyle ki, bir hastalığın teşhisi için artık röntgen, laboratuvar tahlili hemen hemen her vakada gerekmektedir. Ayıca tabii olarak tıp fakültelerimizde öğretimde bu imkânların varlığı kabul edilerek yapılmaktadır. Böylece küçük kent ve kırsal bölgelerde hizmete gönüllü olmamak yalnız maddi isteksizlik değil daha çok mesleğini, bilgisini uygulayamamanın bozukluğu moral çöküntüsüdür. Zaten halen bu bölgelere gitmeyi göze alan hekimlerin çok para kazandıkları ve maddi sorunlardan, mesleki imkân yetersizliğinden yakındıkları bir hakikattir. Bu mesleki imkanların sağlanması bile bazen yeterli olmamakta, kişi diğer sosyal imkânları da aramaktadır. Erzurum Atatürk Üniversitesinde olanların nedeni budur, (Öğretim başlangıçta giden öğretim üyelerinin pek azı halen bu üniversitede kalmıştır). Demek ki tedbirlerin yerleşmesi için gelişmelerin paralel yürütülmesi gerekecektir. Yeni sağlık yasasını doğrudan doğruya ilgilendirmeyen bu noktalardan sağlık hizmeti sorununu bütün yönleriyle ortaya koymak için bahsettim.
2. Son günlerde basın yayın şekilde işgal eden ve üniversiteler ve toplumu karşı karşıya getiren durum ise 3-5 büyük kenti ilgilendiriyor. Röntgen, laboratuvar ve çeşitli aletlerle ölçüleri gerektiren çağdaş tıp kent kesiminde ilginç bir durum doğurmaktadır. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi hekimlik artık ancak tam teşekküllü hastanelerde uygulanabilir. Kendisine en iyi sağlık hizmetinin muayenehanelerde sağlandığı yanlış kanısında olan kent halkımız da birkaç yıldır tedricen hastane hekimliğini tercih etmektedir, Burada dev sorun karşımıza çıkmaktadır. Hastanede bakılma. Doğru, tercihini yapan vatandaşa bu hizmet verilmekte veya verilebilmekte midir ? Bunun cevabı maalesef çoğu zaman “hayır”dır. Nedenleri ise başta personel ve araç yetersizliğidir. S.S.K. hastaneleri en güzel örneklerden biridir. Bir çocukçu veya dahiliyeci günde 20-25 hastadan fazlasına gereğince bakamaz. Bir cerrah iki büyük veya dört küçük maeliyattan fazlasını yapamaz. Bir röntgen aleti günde 5-6 o mide filminden fazlasını çekemez. Bu nedenle poliklinikte 100 kişiye bakmaya zorlanan hekim ancak vitamin veya gereksiz ilaçlarla hastayı savuşturur (Ayrıca ilâç israfı). Yatan hasta günlerce ameliyat, röntgen sırası bekleyerek esasen az olan yatakları bloke eder. Üniversite hastanelerinde bile bir hasta ortalama 20 günde taburcu olmaktadır. Gelişmiş ülkelerde bu 6-10 gün arasında değişmektedir. Bu personel ve araç sorunu üniversite hastanelerinde döner sermaye sayesinde gün geçtikte düzelmektedir. İki yıl önce sağlanan üniversite kadroları ile de büyük aşama yapmıştır. Bu döner sermayenin iyi işlemeye başlaması ise ancak bir çeşit teşvik primi olan hekime ve personele pay verdikten sonra mümkün olmuştur. Böylelikle müessese içinde gayret gösterenle rahatı tercih eden arasında veya mesleğinde şöhret yapmışla tanınmayan arasında de normal sayılacak bir maddi fark getirmektedir. (Bu fark döner sermayeye hiçbir katkısı olmayan ile en fazla katkısı olan arasında ayda net 5-6 bin lira bir fark doğurmaktadır. Tam gün çalışan bir profesörde net 20 bin lira aylık gelire karşılık 25 bin lira gibi bir fark. Esasen sizin de yazınızda belirttiğiniz gibi herhangi bir yasa zorlaması olmadan Ege Tıp’ta ve Cerrahpaşa Tıp’ta halen öğretim üyelerinin yarısının tam gün çalışması ve gün geçtikçe bu oranın artışı bu teşvik sistemi sayesindedir. Bu sistemde size bir sayısal örnek vereyim. Üniversitede özel olarak bir profesöre muayene olan kimse 200 lira öder. Bunun ortalama 1/3’ü genel döner sermayeye gider, 1/3’ü vergi olarak kesilir ve 1/3’ü net profesöre verilir. Fakat teşhis için gerekli tahlil ve röntgenlerde hastanede çekileceğinden hastane döner sermayesi hasta başına ortalama 200 lira daha kazanmaktadır.

Böyle bir prim sisteminin Türkiye’nin sağlık sorununa zararını anlamak mümkün değil.

Bu ekonomik faydalarının yanında hissedilmeyen esas büyük eğitim faydası da halkın gittikçe hastanelere güveninin artması ve tıbbın gereği artık muayenehanelere değil hastaneye başvurmaya başlamasıdır. Döner sermayeye katkı payı kaldırıldığında, bu sistemin yukarda saydığımız faydaları duraklayacaktır. Çünkü gayretli, gayretsiz; şöhretli, az şöhretli diğer eğitim kuruluşlarında eğitim yardımı yapan aynı parayı almaya başladığında doğal olarak üniversite hastanesinde hasta bakma teşviki, hevesi azalacaktır. Üniversite hastanelerinin gelişmesi duraklayaraktır. Çağdaş tıbba dönüş yavaşlayacaktır ve sonunda  istediği kimseye hastanede muayene olamayacağı nedeniyle halk yine özel muayenelere rağbetini artıracaktır. Çağdaş tıbba dönüş yavaşlayacaktır.

İşte özellikle Cerrahpaşa Tıbbın yeni yasaya itirazı bu noktada olmuştur. Diğer fakültelerde de döner sermaye katkı payının yürürlükte olması benim kanımca da eşitlik ilkesine karşıdır. Bu itirazların tam gün çalışmaya karşı, imiş gibi çaptırılması ve basına bakanlık yetkililerince böyle aktarılması üzücüdür ve yanlış verilerle halk gözünde üniversitenin küçük düşürülmesi hiç t akılcı bir davranış değildir.

Tam gün çalışma tasarılarının bir türlü başarıya ulaşamamasının ana sorunu ise basında pek temas edilmeyen bir husustur. Tam gün ile muayene arasında, maddi uçurum daha çok cerrahi dallarda ortaya çıkmaktadır. Üniversite veya devlet hastanesine bağlı olmayan cerrah ameliyatlarını veya doğumları nerede yapacaktır. Özel hastanelerde. İşte sağlık sosyalizasyonunun birincil engeli bu özel hastaneler, özel checkup tahlil laboratuvarlarıdır. Sağlıkta sosyalizasyon düşünülüyorsa Özel kişisel muayenehanelere müsaade edilebilir ama özel sağlık müesseseleşmelere sosyalleşmeye ve standartlaşmaya daima köstek olacaktır. Sosyalleşmede samimi ve inançlı olan kimseler özel sağlık müesseselerini görmemezlikten gelmeleri mümkün değildir. Kaldı ki bu müesseselerin büyük çoğunluğu bugünkü yasaların gereksinmelerinden bile yoksun daha çok temiz çarşaf, iyi yemek ve güler yüze dayanan müesseselerdir. Çağdaş tıbbın gerekleri göz önüne alınırsa ancak bir kaçı sağlık hizmeti verebilir durumdadır.

Kaldı ki üniversite hastaneleri de esasta öğretim hastaneleridir. Danışma hastaneleri olmaları gerekirken diğer resmi hastanelerin yetersizliği nedeniyle ülkenin koşulları içinde sıradan poliklinik yükünü de taşımaktadırlar. Hakikat böyleyken sağlık bakanlığının başarısız hizmetinin bütün sorumluluğunu üniversitenin tam gün çalışmasıyla örtmeye sonra 4 tane üniversitenin toplam 400 öğretim üyesini tam sün çalıştırarak sağlık hizmetinin güllük gülistanlık olacağı izlenimini yayması gülünçtür.

Tam gün çalışma sosyal sağlık hizmeti için şarttır. Ama gerekli alt yapı hazırlanmaksızın (örneğin özel sağlık müesseseleri geleceği için karar alınmadan) bütün temel farkları olan kuruluşlara alelacele getirilecek tam gün uygulaması mesela üniversiteden kıymetli bazı öğretim üyelerinin ayrılmasıyla bu müesseseye zararlı bile olabilir. Bu bocalamaların bir zararı da uygulanamıyor gerekçesiyle esasta doğru olan ana fikri de zedeleyecektir. Sağlıkta sosyalizasyon tabii ki hızla çözümüne başlanması gereken konudur ama bir günde masa başında halletmeye kalkmak biraz fazla acelecilik ve saflıktır kanımca.

Bu arada bugünkü devlet hastanelerinde dokuz ayrı bakanlığa bağlı olduğunu belirtirsek standart sağlık hizmeti için daha önünüzde ne denli güçlükler olduğu ortaya çıkar,

Kaldı ki bugünkü durumda bile hiç maddi imkanı olmayan bir vatandaş fakir ilmühaberi ile  (birçok müessesede bu yazı da aranmamaktadır) müracaat ettiğinde üniversite hastanesinde bedava bakılmaktadır. Acil olmayan durumlarda sıra beklemesi ise yukarıda bahsettiğimiz müracaat sayısı ve personel dengesizliğindendir.

Sayın yazar, hasta-hekim ilişkilerinin çok defa yukarıda bahsettiğim kadar toz pembe olmadığını, hastaların sağlık personelince horlandığına dair sayısız örnekleriyle ben de biliyorum. Bu durumun maalesef sosyal eğitim dalgalanmalarımızın bir parçası olduğu inancındayım ve bir takım yasa değişiklikleri ile çözümlenebileceğine inanıyorum.

Son bir husus. Dünya Sağlık Teşkilatı 2-3 ay önce az gelişmiş ülkeler için 260 kalemlik ilaç listesi yayınlamışken, ülkemizde halen 7000 kalemlik zaman zaman piyasadan kaybolan bir liste vardır. Röntgen filmi bile bulunamazken bazı yüzeysel tedbirler üzerinde bakanlık-basın ve üniversitenin karşı-karşıya gelmesi üzücüdür ve galiba bu konuda da önem sırasını şaşırmışa benzeriz.

Bu kadar uzun bir mektupla zamanınız aldığım için özür dilerim. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’nin bugünkü hizmet şartlarını ve anlayışını incelemek isterseniz arzu ettiğiniz gün ve saatte (önceden randevu almaksızın) gelebilir veya bir arkadaşınızı gönderebilirsiniz.

Saygılarım ve iyi gün dileklerimle,

Prof. Dr. Uğur Derman